В.В. Хвалов Л.Н. Хвалова

ВОСЬМИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ФИБРОГИСТЕРОСКОПИИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ МЕДСАНЧАСТИ «СЕВЕРСТАЛЬ» У ЖЕНЩИН С ПРОБЛЕМАМИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ. МУЗ Медсанчасть «Северсталь» город Череповец, Вологодская область, Россия

С февраля 2000 года в эндоскопическом отделении МУЗ Медсанчасть «Северсталь» проводится амбулаторная гистерофиброскопия. В настоящее время в отделении эксплуатируются гибкие гистероскопы фирм «Олимпас», «Карл-Шторц», «Пентакс». Диагностические гистероскопы имеют наружный диаметр 3,1 мм и 3,5 мм, диаметр инструментального канала 1,2 мм. Гистероскопы для лечебных вмешательств имеют наружный диаметр 4,9 мм и диаметр инструментального канала 2,2 мм. За 8 лет выполнено 2350 гистероскопий. С 2002 года выполняются лечебные гистерофиброскопии. За 6 лет их выполнено 380. В 1530 случаях выполнялся забор материала для гистологического исследования (в 66% процедур). За последние 5 лет ежегодно выполняется от 300 до 400 гистероскопий. Из них ежегодно более 50 лечебных гистероскопических вмешательств. Амбулаторная гибкая гистероскопия в настоящее время является каждодневной эндоскопической процедурой в эндоскопическом отделении наряду с гибкой эзофагогастродуоденоскопией, колоноскопией, бронхоскопией, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией. Женщинам раннего, активного и позднего репродуктивного возраста (от 18 до 40 лет) выполнено за 8 лет 870 гистерофиброскопий или 38% от всех исследований за этот период. В 122 случаях выполнялась катетеризация проксимального отдела маточных труб при проведении гистероскопии. За 6 лет у женщин репродуктивного возраста выполнено 80 лечебных гистероскопических процедур. Произведена электроэксцизия 37 полипов эндометрия и 28 полипов цервикального канала. В 8 случаях выполнялось электрохирургическое рассечение внутриматочных синехий. В 4-х случаях выполнялось удаление внутриматочного контрацептива из полости матки и цервикального канала с помощью гистероскопа и эндоскопического инструмента. За последние 6 лет после выполнения гистероскопии забеременели и родили 75 пациенток с первичным и вторичным бесплодием и определена тактика ведения женщин по бесплодию у 60 человек. Основными показаниями для выполнения гистероскопии у пациенток репродуктивного возраста являлись:

Гистероскопия в комплексе с другими диагностическими и лечебными мероприятиями помогает в большем количестве случаев нормализовать менструальную и репродуктивную функцию у пациенток

Диагностическая и лечебная амбулаторная гибкая гистероскопия имеет следующие преимущества:

Потребность в гистероскопии высока в связи с широким распространением внутриматочной патологии и достоинствами этой методики. Время показывает большую востребованность амбулаторной гибкой гистероскопии (как лечебной, так и диагностической). Всё больше акушеров-гинекологов, работающих в амбулаторном звене города, направляют пациенток на эти малоинвазивные процедуры, позволяющие оказывать помощь женщинам, не снижая качества их жизни.

 

* * *

 

В.В. Хвалов Л.Н. Хвалова

ТЫСЯЧА И ОДНА АМБУЛАТОРНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ. ПЯТИЛЕТНИЙ ЧЕРЕПОВЕЦКИЙ ОПЫТ. МУЗ Медсанчасть «Северсталь» город Череповец, Вологодская область, Россия

Гистероскопия - единственный метод обследования полости матки, позволяющий с помощью оптической системы эндоскопа детально изучить состояние эндометрия, провести чёткую топическую диагностику и проконтролировать результаты коррегирующей терапии. В настоящее время она вошла в арсенал диагностических и лечебных методик в условиях гинекологических стационаров. Изобретение фиброгистероскопа - гибкого гистероскопа с волоконной оптикой, положило начало развитию амбулаторной гистероскопии в мире начале 90-х годов 20-го века. Малый диаметр дистального конца фиброгистероскопа позволяет проводить гистероскопию без расширения цервикального канала. Глубина осмотра фиброгистероскопом от 1 до 50 мм, угол осмотра- 100 градусов за счёт перемещения гибкого дистального конца прибора. Потребность постановки диагноза на догоспитальном этапе диктует разработки новых подходов и технологий в проведении гистероскопии в современных «офисных» условиях. На это же нацеливают требования руководящих документов. Так в приказе МЗ РФ № 323 от 05.11.98. определены отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. 26.03.98 вышла инструкция МЗ РФ № 06/13-10 о медицинских стандартах по планированию семьи. В этих документах придаётся большое значение гистероскопии на этапе установления диагноза во взрослой, детской и подростковой гинекологии, при осложнениях, возникших при применении методов контрацепции и прерывания беременности. Согласно приказу МЗ РФ № 222 от 31.05.96 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения РФ», гистероскопия входит в перечень минимального объёма эндоскопических исследований, осуществляемых в отделениях эндоскопии Медико-санитарных частей и городских больниц. Врачи МСЧ "Северсталь" двух специальностей – акушеры-гинекологи и эндоскописты, при поддержке руководства МСЧ, следуя веяниям времени, решили объединить усилия для внедрения амбулаторной гистероскопии в практическую деятельность учреждения. На подготовительном этапе, который занял около двух лет, были проведены следующие мероприятия:

С февраля 2000 года на базе эндоскопического отделения МСЧ "Северсталь", проводятся амбулаторные гистероскопии. Сначала выполнялись лишь диагностические гистероскопии. Через несколько месяцев, по мере накопления опыта, стали выполняться простейшие лечебные процедуры. В период освоения методики исследования проводились совместно акушером-гинекологом женской консультации и врачом-эндоскопистом. По мере накопления опыта и приобретения совершенной аппаратуры всё больше гистероскопических исследований врач-эндоскопист проводил самостоятельно. В настоящее время врачи эндоскопист и акушер-гинеколог проводят совместно лишь сложные лечебные гистероскопические вмешательства. Комплексное использование методов гистероскопии и эхографии позволяет повысить точность выявления внутриматочной патологии, так как УЗД (эхография) органов малого таза - неинвазивный, относительно простой и высоко информативный метод.

Показания к гистероскопии

Гистероскопия относится к разряду инвазивных методик, поэтому её проведение должно сопровождаться (при наличии показаний) забором материала для цитоморфологического исследования.

Противопоказания

В эндоскопическом отделении МСЧ Северсталь используются фиброгистероскопы диаметром 2,5 мм, 3,5 мм и 4,9 мм. Диаметр их инструментального канала 1,2 и 2,2 мм. С 2001 года врач наблюдает за процедурой, глядя на монитор. Имеется возможность документации изображения с помощью видеомагнитофона. Амбулаторные гистероскопии проводятся в эндоскопическом кабинете, оборудованном в соответствии с техническими и санитарно-противоэпидемическими требованиями. Стерилизация гистероскопа и инструментария проводится в стерилизационной эндоскопического отделения непосредственно перед проведением процедуры.

За 5 лет выполнена 1000 гистероскопий. Количество их выросло с 54 в 2000 году до 350 в 2003 году. Отмечается ежегодный рост лечебных гистероскопий, как в абсолютных цифрах (с 3х в 2002 году до 51 в 2003 году), так и в процентном отношении от всех выполненных гистероскопий (с 6% в 2000 году до 15% в 2004 году). 73% от всех лечебных гистероскопий составили удаления полипов тела матки и цервикального канала. Причём механическое удаление полипов биопсийными щипцами составило лишь 5%, а методом электроэксцизии и диатермокоагуляции – 68%. Наиболее часто выполняются электроэксцизии полипов цервикального канала. Они составили 34% от всех лечебных вмешательств. За отчётный период выполнено 37 электроэксцизий. На втором месте по частоте – электроэксцизии полипов тела матки. Их доля составляет 24% от лечебных гистероскопий (29 электроэксцизий в абсолютных числах). В 10% (12 случаев) удалялись током высокой частоты одновременно полипы тела матки и цервикального канала. Для удаления полипов использовался гибкий эндоскоп 4,9 мм в диаметре, с инструментальным каналом 2,2 мм. Применялись петли для электроэксцизии полипов и электрохирургический блок PSD-10 фирмы «Олимпас» Япония. В качестве внутриматочной среды используется 5% раствор глюкозы. Размеры полипов были от небольших (от 0,5 см в диаметре и высотой) до средних (2 – 3 см в длину и 1 – 1,5 см в диаметре). Полипы средних размеров не всегда удавалось извлечь из полости матки в момент удаления из-за повышения тонуса тела матки. В одном случае полип был удалён через несколько дней при гистероскопии с помощью зажима «тренога» и в трёх случаях полип вышел из полости матки самостоятельно. По результатам гистологического исследования полипы тела матки и цервикального канала были железистыми, фиброзно-железистыми и фиброзными. 14 раз выполнялось извлечение внутриматочного контрацептива из полости матки и из просвета цервикального канала, что составило 11% от лечебных вмешательств. В четырёх случаях это было извлечение с помощью экстрактора под гистероскопическим контролем. В десяти случаях контрацептивы были извлечены гистероскопическими инструментами через рабочий канал гистероскопа. Виды извлечённых контрацептивов: петли Липпса, Мультилоуд КУ-375, Т-образные спирали и кольцеобразные спирали. Показаниями к удалению контрацептивов с помощью гистероскопа были: обрыв лигатур и «забытые спирали», найденные во время ультразвуковых исследований. Двенадцать процедур (10% от общего числа) были посвящены удалению синехий внутренних половых органов. В 5 случаях разъединялись синехии маточных труб через гистероскоп с помощью эндоскопического инструментария. В 4 случаях разрушались синехии тела матки концом гистероскопа и в 1 случае методом электроэксцизии. Два раза ликвидировались спайки цервикального канала при его неполной атрезии под контролем гистероскопа расширителями Гегара. В двух случаях выполнялось удаление инородного тела (палочки Ламинарии) из полости матки. Два раза производилась диатермокоагуляция и частичная электроэксцизия фибромиомы цервикального канала. Один раз удалена методом диатермокоагуляции наботова киста по ходу цервикального канала. Так же однократно выполнялась Электроэксцизия и диатермокоагуляция в области послеоперационного рубца в куполе влагалища.

Выводы:

Лечебная амбулаторная гистероскопия имеет следующие преимущества:

Время показывает всё большую востребованность амбулаторной гистероскопии (как лечебной, так и диагностической). Всё больше акушеров-гинекологов, работающих в стационарах и амбулаторном звене города, направляют пациенток на эти малоинвазивные процедуры, позволяющие оказывать помощь женщинам, не снижая их качество жизни.

Выводы:

ЛИТЕРАТУРА