В.В. Хвалов Л.Н. Хвалова

ВОСЬМИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ФИБРОГИСТЕРОСКОПИИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ МЕДСАНЧАСТИ «СЕВЕРСТАЛЬ» У ЖЕНЩИН С ПРОБЛЕМАМИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ. МУЗ Медсанчасть «Северсталь» город Череповец, Вологодская область, Россия

С февраля 2000 года в эндоскопическом отделении МУЗ Медсанчасть «Северсталь» проводится амбулаторная гистерофиброскопия. В настоящее время в отделении эксплуатируются гибкие гистероскопы фирм «Олимпас», «Карл-Шторц», «Пентакс». Диагностические гистероскопы имеют наружный диаметр 3,1 мм и 3,5 мм, диаметр инструментального канала 1,2 мм. Гистероскопы для лечебных вмешательств имеют наружный диаметр 4,9 мм и диаметр инструментального канала 2,2 мм. За 8 лет выполнено 2350 гистероскопий. С 2002 года выполняются лечебные гистерофиброскопии. За 6 лет их выполнено 380. В 1530 случаях выполнялся забор материала для гистологического исследования (в 66% процедур). За последние 5 лет ежегодно выполняется от 300 до 400 гистероскопий. Из них ежегодно более 50 лечебных гистероскопических вмешательств. Амбулаторная гибкая гистероскопия в настоящее время является каждодневной эндоскопической процедурой в эндоскопическом отделении наряду с гибкой эзофагогастродуоденоскопией, колоноскопией, бронхоскопией, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией. Женщинам раннего, активного и позднего репродуктивного возраста (от 18 до 40 лет) выполнено за 8 лет 870 гистерофиброскопий или 38% от всех исследований за этот период. В 122 случаях выполнялась катетеризация проксимального отдела маточных труб при проведении гистероскопии. За 6 лет у женщин репродуктивного возраста выполнено 80 лечебных гистероскопических процедур. Произведена электроэксцизия 37 полипов эндометрия и 28 полипов цервикального канала. В 8 случаях выполнялось электрохирургическое рассечение внутриматочных синехий. В 4-х случаях выполнялось удаление внутриматочного контрацептива из полости матки и цервикального канала с помощью гистероскопа и эндоскопического инструмента. За последние 6 лет после выполнения гистероскопии забеременели и родили 75 пациенток с первичным и вторичным бесплодием и определена тактика ведения женщин по бесплодию у 60 человек. Основными показаниями для выполнения гистероскопии у пациенток репродуктивного возраста являлись:

Гистероскопия в комплексе с другими диагностическими и лечебными мероприятиями помогает в большем количестве случаев нормализовать менструальную и репродуктивную функцию у пациенток

Диагностическая и лечебная амбулаторная гибкая гистероскопия имеет следующие преимущества:

Потребность в гистероскопии высока в связи с широким распространением внутриматочной патологии и достоинствами этой методики. Время показывает большую востребованность амбулаторной гибкой гистероскопии (как лечебной, так и диагностической). Всё больше акушеров-гинекологов, работающих в амбулаторном звене города, направляют пациенток на эти малоинвазивные процедуры, позволяющие оказывать помощь женщинам, не снижая качества их жизни.

 

* * *

 

В.В. Хвалов Л.Н. Хвалова

ТЫСЯЧА И ОДНА АМБУЛАТОРНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ. ПЯТИЛЕТНИЙ ЧЕРЕПОВЕЦКИЙ ОПЫТ. МУЗ Медсанчасть «Северсталь» город Череповец, Вологодская область, Россия

Гистероскопия - единственный метод обследования полости матки, позволяющий с помощью оптической системы эндоскопа детально изучить состояние эндометрия, провести чёткую топическую диагностику и проконтролировать результаты коррегирующей терапии. В настоящее время она вошла в арсенал диагностических и лечебных методик в условиях гинекологических стационаров. Изобретение фиброгистероскопа - гибкого гистероскопа с волоконной оптикой, положило начало развитию амбулаторной гистероскопии в мире начале 90-х годов 20-го века. Малый диаметр дистального конца фиброгистероскопа позволяет проводить гистероскопию без расширения цервикального канала. Глубина осмотра фиброгистероскопом от 1 до 50 мм, угол осмотра- 100 градусов за счёт перемещения гибкого дистального конца прибора. Потребность постановки диагноза на догоспитальном этапе диктует разработки новых подходов и технологий в проведении гистероскопии в современных «офисных» условиях. На это же нацеливают требования руководящих документов. Так в приказе МЗ РФ № 323 от 05.11.98. определены отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. 26.03.98 вышла инструкция МЗ РФ № 06/13-10 о медицинских стандартах по планированию семьи. В этих документах придаётся большое значение гистероскопии на этапе установления диагноза во взрослой, детской и подростковой гинекологии, при осложнениях, возникших при применении методов контрацепции и прерывания беременности. Согласно приказу МЗ РФ № 222 от 31.05.96 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения РФ», гистероскопия входит в перечень минимального объёма эндоскопических исследований, осуществляемых в отделениях эндоскопии Медико-санитарных частей и городских больниц. Врачи МСЧ "Северсталь" двух специальностей – акушеры-гинекологи и эндоскописты, при поддержке руководства МСЧ, следуя веяниям времени, решили объединить усилия для внедрения амбулаторной гистероскопии в практическую деятельность учреждения. На подготовительном этапе, который занял около двух лет, были проведены следующие мероприятия:

С февраля 2000 года на базе эндоскопического отделения МСЧ "Северсталь", проводятся амбулаторные гистероскопии. Сначала выполнялись лишь диагностические гистероскопии. Через несколько месяцев, по мере накопления опыта, стали выполняться простейшие лечебные процедуры. В период освоения методики исследования проводились совместно акушером-гинекологом женской консультации и врачом-эндоскопистом. По мере накопления опыта и приобретения совершенной аппаратуры всё больше гистероскопических исследований врач-эндоскопист проводил самостоятельно. В настоящее время врачи эндоскопист и акушер-гинеколог проводят совместно лишь сложные лечебные гистероскопические вмешательства. Комплексное использование методов гистероскопии и эхографии позволяет повысить точность выявления внутриматочной патологии, так как УЗД (эхография) органов малого таза - неинвазивный, относительно простой и высоко информативный метод.

Показания к гистероскопии

Гистероскопия относится к разряду инвазивных методик, поэтому её проведение должно сопровождаться (при наличии показаний) забором материала для цитоморфологического исследования.

Противопоказания

В эндоскопическом отделении МСЧ Северсталь используются фиброгистероскопы диаметром 2,5 мм, 3,5 мм и 4,9 мм. Диаметр их инструментального канала 1,2 и 2,2 мм. С 2001 года врач наблюдает за процедурой, глядя на монитор. Имеется возможность документации изображения с помощью видеомагнитофона. Амбулаторные гистероскопии проводятся в эндоскопическом кабинете, оборудованном в соответствии с техническими и санитарно-противоэпидемическими требованиями. Стерилизация гистероскопа и инструментария проводится в стерилизационной эндоскопического отделения непосредственно перед проведением процедуры.

За 5 лет выполнена 1000 гистероскопий. Количество их выросло с 54 в 2000 году до 350 в 2003 году. Отмечается ежегодный рост лечебных гистероскопий, как в абсолютных цифрах (с 3х в 2002 году до 51 в 2003 году), так и в процентном отношении от всех выполненных гистероскопий (с 6% в 2000 году до 15% в 2004 году). 73% от всех лечебных гистероскопий составили удаления полипов тела матки и цервикального канала. Причём механическое удаление полипов биопсийными щипцами составило лишь 5%, а методом электроэксцизии и диатермокоагуляции – 68%. Наиболее часто выполняются электроэксцизии полипов цервикального канала. Они составили 34% от всех лечебных вмешательств. За отчётный период выполнено 37 электроэксцизий. На втором месте по частоте – электроэксцизии полипов тела матки. Их доля составляет 24% от лечебных гистероскопий (29 электроэксцизий в абсолютных числах). В 10% (12 случаев) удалялись током высокой частоты одновременно полипы тела матки и цервикального канала. Для удаления полипов использовался гибкий эндоскоп 4,9 мм в диаметре, с инструментальным каналом 2,2 мм. Применялись петли для электроэксцизии полипов и электрохирургический блок PSD-10 фирмы «Олимпас» Япония. В качестве внутриматочной среды используется 5% раствор глюкозы. Размеры полипов были от небольших (от 0,5 см в диаметре и высотой) до средних (2 – 3 см в длину и 1 – 1,5 см в диаметре). Полипы средних размеров не всегда удавалось извлечь из полости матки в момент удаления из-за повышения тонуса тела матки. В одном случае полип был удалён через несколько дней при гистероскопии с помощью зажима «тренога» и в трёх случаях полип вышел из полости матки самостоятельно. По результатам гистологического исследования полипы тела матки и цервикального канала были железистыми, фиброзно-железистыми и фиброзными. 14 раз выполнялось извлечение внутриматочного контрацептива из полости матки и из просвета цервикального канала, что составило 11% от лечебных вмешательств. В четырёх случаях это было извлечение с помощью экстрактора под гистероскопическим контролем. В десяти случаях контрацептивы были извлечены гистероскопическими инструментами через рабочий канал гистероскопа. Виды извлечённых контрацептивов: петли Липпса, Мультилоуд КУ-375, Т-образные спирали и кольцеобразные спирали. Показаниями к удалению контрацептивов с помощью гистероскопа были: обрыв лигатур и «забытые спирали», найденные во время ультразвуковых исследований. Двенадцать процедур (10% от общего числа) были посвящены удалению синехий внутренних половых органов. В 5 случаях разъединялись синехии маточных труб через гистероскоп с помощью эндоскопического инструментария. В 4 случаях разрушались синехии тела матки концом гистероскопа и в 1 случае методом электроэксцизии. Два раза ликвидировались спайки цервикального канала при его неполной атрезии под контролем гистероскопа расширителями Гегара. В двух случаях выполнялось удаление инородного тела (палочки Ламинарии) из полости матки. Два раза производилась диатермокоагуляция и частичная электроэксцизия фибромиомы цервикального канала. Один раз удалена методом диатермокоагуляции наботова киста по ходу цервикального канала. Так же однократно выполнялась Электроэксцизия и диатермокоагуляция в области послеоперационного рубца в куполе влагалища.

Выводы:

Лечебная амбулаторная гистероскопия имеет следующие преимущества:

Время показывает всё большую востребованность амбулаторной гистероскопии (как лечебной, так и диагностической). Всё больше акушеров-гинекологов, работающих в стационарах и амбулаторном звене города, направляют пациенток на эти малоинвазивные процедуры, позволяющие оказывать помощь женщинам, не снижая их качество жизни.

Выводы:

ЛИТЕРАТУРА

 

* * *

 

В.В. Хвалов

ЭНДОСКОПИЯ ИЛИ ПРОДЛЕНИЕ ЖИЗНИ

Еще в глубокой древности человек сталкивался с попаданием инородных тел в пищевод, дыхательные пути, а также с развитием патологических процессов. Мысль об осмотре полостей через естественные отверстия давно волновала тех, кто занимается врачеванием. Однако первые сведения об удачных попытках осмотра отдельных полостей с помощью различных примитивных приспособлений относятся к началу ХIХ столетия. В 1853 году французский хирург Дезормо продемонстрировал первый эндоскоп. С дальнейшим развитием техники, в частности приборостроения, совершенствовались конструкции эндоскопов, улучшалось качество их оптики, усиливалось освещение. Однако, оставался неустраненным существенный недостаток, который сдерживал широкое внедрение эндоскопии в клиническую практику: оптическая система приборов была заключена в жесткие металлические трубки. Больших успехов эндоскопия достигла в середине ХХ века с появлением гибких приборов и волоконной оптикой - волоконные эндоскопы или фиброэндоскопы. В 1976 году эндоскопия провозглашена в нашей стране как отдельная специальность.

Современный эндоскоп представляет собой гибкий жгут длиной чуть более метра с подвижным управляемым концом. К другому концу присоединен окуляр с системой управления, которая может осуществлять подачу воздуха и откачивание жидкости. Жгут состоит из множества оптических волокон, способных проводить световые сигналы. К эндоскопу подсоединяется лампочка, которая освещает полость желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в современных эндоскопах могут быть полые каналы, которые можно использовать для проведения специальных эндоскопических инструментов, в том числе для гистологического исследования - отщипывания кусочков слизистой оболочки с целью последующего изучения под микроскопом. Фиброэндоскопия открыла широкие возможности для совершенствования ранней диагностики многих заболеваний. Исследования с помощью фиброэндоскопов пациентами переносятся спокойно.

В нашей стране первые фиброгастроскопы появились в начале 60 годов в Москве. В Череповце и Вологодской области впервые в медицинскую практику метод осмотра пищевода и желудка с помощью гибкого эндоскопа внедрил врач, заведующий поликлиникой СПЗ Павлин Артемьевич Конасов в феврале 1974 года. За 25 лет эндоскопия в Череповце получила значительное развитие. Действуют отделения в трех ведущих стационарах города - медсанчасти “Северсталь”, городской больнице и МУ ТМО-1. Имеются эндоскопические кабинеты в Детской городской больнице, противотуберкулезном диспансере, портовой больнице и многих поликлиниках. В отделениях выполняются эндоскопические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, исследования толстой кишки. Вошли в повседневную практику лечебные эндоскопические процедуры: удаление доброкачественных опухолей (полипов) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки, удаление инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки, инъекции лекарственных веществ, лазеротерапия и орошение дефектов слизистой оболочки лекарственными средствами через эндоскоп.

Помимо плановых в стационарах выполняются срочные эндоскопические исследования и процедуры, как правило, во время круглосуточных дежурств в режиме скорой помощи. Это делается при подозрении на желудочно-кишечные кровотечения, прободение язв, наличие инородных тел в желудочно-кишечном тракте.

Эзофагогастродуоденоскопия (эндоскопические исследования верхнего отдела пищеварительного тракта - пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) рекомендуется следующим пациентам:

Широко известен исторический факт, что Наполеон Бонапарт, император Франции, умер в возрасте 51 года 5 мая 1821 года от рака желудка. Менее известно, что раком желудка страдали еще шесть членов его семьи, от рака желудка умер и его отец - Карло Бонапарте.

Колоноскопия (эндоскопическое исследование толстой кишки) рекомендована пациентам:

Сейчас наблюдается высокая степень заболеваемости населения опухолями желудочно-кишечного тракта. Показатели пятилетней выживаемости даже больных, которых можно прооперировать, не превышают 25-30 процентов. К сожалению, в запущенных стадиях провести радикальное лечение уже невозможно. Между тем, развитие рака желудка и толстой кишки - достаточно долгий патологический процесс. Полагают, что до достижения опухоли желудка до размеров 1-1,5 см в диаметре проходит 4-10 лет. Причем 3/4 этого срока - доклинический период. Период удвоения рака толстой кишки - 130 дней.

Наиболее точным и достоверным методом в диагностике ранних стадий опухолевого процесса в пищеводе, желудке и толстой кишке остается эндоскопический. Ему принадлежит ведущая роль в силу высокой разрешающей способности и возможности проведения биопсии. Показатели пятилетней выживаемости после лечения опухолей, выявленных на ранних стадиях, повышаются в несколько раз.

Сохранение здоровья своего и окружающих - это обязанность каждого разумного человека. Здоровье - еще не всё, но без него - всё превращается в ничто.